單位工程名稱及編號(hào)

施工單位

施工日期

自 年 月 日至 年 月 日

復(fù)合土工膜（復(fù)合防滲膜）分為一布一膜和兩布一膜，寬幅4-6m，重量為200—1500g/平方米，抗拉、抗撕裂、頂破等物理力學(xué)性能指標(biāo)高，產(chǎn)品具有強(qiáng)度高，延伸性能較好，變形模量大，耐酸堿、抗腐蝕，耐老化，防滲性能好等特點(diǎn)。能滿足水利、市政、建筑、交通，地鐵、隧道、工程建設(shè)中的防滲、隔離、補(bǔ)強(qiáng)、防裂加固等土木工程需要。常用于堤壩、排水溝渠的防滲處理，以及廢料場(chǎng)的防污處理。

項(xiàng)次

單元工

程類別

單元工

程個(gè)數(shù)

合格

個(gè)數(shù)

優(yōu)良

個(gè)數(shù)

主要單元

工程個(gè)數(shù)

項(xiàng)次

單元工

程類別

單元工

程個(gè)數(shù)

合格

個(gè)數(shù)

優(yōu)良

個(gè)數(shù)

主要單元

工程個(gè)數(shù)

1

4

2

5

3

6

小 計(jì)

小 計(jì)

單元工程共 個(gè)，合格 個(gè)，合格率為 %；其中優(yōu)良 個(gè)，優(yōu)良率 %；主要單元工程為 個(gè)；主要單元工程優(yōu)良率為 %。

原材料檢驗(yàn)及中間產(chǎn)品檢驗(yàn)

金屬結(jié)構(gòu)制造、機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量

外觀質(zhì)量評(píng)定

得分率 %。

施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料

質(zhì)量事故處理情況

施工單位自評(píng)等級(jí)：

評(píng)定人：

項(xiàng)目經(jīng)理：（蓋章）

年 月 日

監(jiān)理單位復(fù)核等級(jí)：

復(fù)核人：

監(jiān)理工程師：（蓋章）

年 月 日

項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)

認(rèn)定等級(jí)：

復(fù)核人：

單位負(fù)責(zé)人（蓋章）

年 月 日

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